Datos de la Solicitud

Indica los datos de la solicitud

Datos de la Póliza

Indica los datos de la póliza asociada a la solicitud.

Datos del Asegurado Titular

Registra los datos del asegurado titular de la póliza

Datos del Beneficiario Afectado

Registra los datos del beneficiario afectado

Detalle de la Solicitud

Describa brevemente los hechos ocurridos

Declaro que la información y documentos suministrados a Mercantil Seguros son verdaderos, completos y servirán de base para el cálculo de la indemnización aquí solicitada, siempre que la misma esté cubierta por la póliza.

Recaudos

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

Muerte por cualquier causa:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Copia certificada del Acta de defunción del Asegurado fallecido expedido por las autoridades competentes conforme a la Ley.
2. Cédula de identidad de los Beneficiarios.
3. Informe de los médicos que atendieron al Asegurado fallecido si el fallecimiento es por causa de una enfermedad.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Muerte accidental:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Copia certificada del Acta de defunción del Asegurado fallecido expedido por las autoridades competentes conforme a la Ley.
2. Cédula de identidad de los Beneficiarios
3. Copia Certificada Informe de las autoridades competentes que intervinieron en el accidente.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Adelanto de Suma Asegurada por Enfermedades Graves:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Cédula de identidad del asegurado titular.
2. Informe médico (estudio anatomopatológico)
3. Exámenes medicos realizados (Biopsia, laboratorios, etc)

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Servicios Funerarios:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Copia certificada del Acta de defunción del Asegurado fallecido expedido por las autoridades competentes conforme a la Ley.
2. Facturas originales de los gastos funerarios incurridos.
3. Fotocopia de la cédula de la persona que asumió el gasto incurrido o de los beneficiarios.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Incapacidad Total y Permanente:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Informes de los médicos tratantes desde el principio de la enfermedad o del accidente, hasta que haya sido declarada la incapacidad.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Gastos Médicos por Accidente:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Exámenes que corroboren la lesión (RX).
2. Facturas de los gastos médicos, debidamente. canceladas por el Instituto Hospitalario, Clínica o Médico tratante.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Indemnización por Cáncer:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Informe médico. (estudio anatomopatológico)
2. Biopsia

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Renta Diaria por Hospitalización:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Factura de la Clínica u original sellada de la Certificación del Hospital donde se indique los días de hospitalización del paciente.
2. Informe médico y los resultados de los exámenes practicados durante la hospitalización.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.

Renta Diaria por Terapia Intensiva:

Adjunta los siguientes recaudos para procesar la solicitud:

1. Factura de la Clínica copia u original sellada de la Certificación del Hospital donde se indique los días de terapia intensiva del paciente.
2.Informe médico y los resultados de los exámenes practicados durante la hospitalización.

Nota: Puedes enviar todos los recaudos en un solo archivo en la campo "Recaudo 1", o separados por tipo de recaudos en los diferentes campos.